Regione Lazio - MODULO DI SEGNALAZIONE ILLECITI (WHISTLEBLOWING)

Gentile utente, nel compilare il modulo sottostante è obbligatorio tenere conto dei seguenti vincoli:

Il testo di un campo a singola riga non deve superare i 255 caratteri.
Il testo di un campo a riga multipla non deve superare i 2000 caratteri.
Ogni campo di testo puo contenere solo lettere (maiuscole o meno), numeri, virgole, punti, apici verticali, lettere accentate, spazi (non tabulati), trattini ed e commerciali (&).
È previsto che venga allegata una scansione di un documento d'identià e questo file non può superare la dimensione di 2MB e può essere solo di tipo jpg o PDF.

DATI DEL SEGNALANTE

Segnalante*

Nome del segnalante

Cognome del segnalante

Codice fiscale segnalante

Incarico ricoperto o qualifica rivestita all'epoca dei fatti segnalati*:

Attuale incarico ricoperto o qualifica rivestita*:

Segnalazione già effettuata ad altri soggetti

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella

Se no, specificare i motivi per cui la segnalazione non è stata rivolta ad altri soggetti:

Dati e informazioni Segnalazione Condotta illecita

Periodo in cui si è verificato il fatto (se possibile la data):*

Attualità della condotta illecita (specificare se la condotta si è conclusa o è ancora in corso o si verifica ripetutamente)*:

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto*:

Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi)*:

Eventuali soggetti coinvolti:

Eventuali imprese coinvolte:

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto:

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, Cognome, Qualifica e recapiti):

Descrizione del fatto*

La condotta è illecita perché:

Scansione del documento d'identità a corredo della denuncia: Dimensione max 2 Mb. Tipi di file ammessi: jpg

* Il sottoscritto dichiara di aver letto e accettato l'Informativa sulla privacy.